0引言

事故致因理论是人们对事故机理所作的逻辑抽象或数学抽象，它是描述事故成因、经过和后果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故处置等基本因素如何起作用而形成事故、造成损失的。事故致因理论对于人们认识事故本质，指导事故调查、事故分析、事故预防及事故责任者的处理有重要作用。关于事故的成因及事故的模式，已有不少的理论，这些理论从不同的侧面对事故的发生过程和形成机理进行了阐述，这里仅介绍几种有代表性的理论，以从不同的角度对事故的发生有一个较全面的认识，指导制定预防控制措施，实现科学、系统的安全管理。

1事故致因理论分析

有关文献将事故致因理论分为三大类，分别为事故因果连锁理论、信息处理的人失误事故模型、能量转移论与两类危险源理论川。侮因里希事故因果连锁理论、博德事故因果连锁理论、亚当斯事故因果连锁理论、北川彻三事故因果连锁理论属于事故因果连锁理论。当前国内外进行事故原因调查与分析时，广泛采用博德事故因果连锁模型，它是反映现代安全观点的事故因果连锁论;威格里斯沃思模型、瑟利模型、劳伦斯模型、撒利模型属于信息处理的人失误事故模型。其中瑟利模型是一个典型的根据人的认知过程分析事故致因的理论，它不仅分析了危险出现、释放直至导致事故的原因，而且还为事故预防提供了一个良好的思路。两类危险源理论、能量意外释放理论属于能量转移论与两类危险源理论。虽然两类危险源理论是比较新的事故致因理论，但能量意外释放理论更好地解释了事故发生的物理本质，可应用于各种类型的包含、利用、储存任何形式能量的系统，也可以与其它的分析方法综合使用，用来分析和控制系统中能量的利用、储存或流动。

2案例分析

2.1事故案例

某矿煤炭生产任务繁重，产量超过核准指标。虽然矿井安装了甲烷监控系统，但甲烷传感器存在故障，信号传输不畅。某月某日，某一工作面发生了冲击地压，工人在未断电情况下检修照明信号综合保护装置发生了瓦斯爆炸事故，造成2人死亡，22人受伤，直接经济损失1 968.23万元。经查，事故发生时找不到生产值班负责人，死亡和受伤人员未佩戴自救器和甲烷检测仪。

2.2博德事故因果连锁理论分析事故原因

根据博德事故因果连锁理论，该事故的根本原因是管理失误。管理失误主要表现在出现物的不安全状态和人的不安全行为。物的不安全状态分为起因物的不安全状态和加害物的不安全状态。起因物为电和甲烷，加害物为甲烷。人的不安全行为分为行为人的不安全行为和被害人的不安全行为。该事故中，行为人为电工，被害者为工作面工人。

2.3瑟利模型、能量意外释放理论制定整改措施

2.3.1基于物的方面的整改措施

通过博德事故因果连锁理论对事故的分析可知，物的不安全状态中的起因物包括电和甲烷，加害物为甲烷。利用能量意外释放理论分析事故，原因即为电能与达到爆炸极限的甲烷空气混合气体接触产生化学能最终导致事故，可以从控制电能和化学能的意外释放来预防事故的发生。结合瑟利模型进一步分析，要想预防和控制事故，首先应采用技术的手段使危险状态充分地显现出来，使操作者能够有更好的机会感觉到危险的出现或释放，这样才有预防或控制事故的条件和可能。综合以上分析提出以下整改措施:

 (1)瓦斯矿井尽量采用本质安全型电气设备。

 (2)井下电气设备设置危险连锁，在设备外壳上设置切断电源的连锁装置，打开外壳即自动断电。

 (3)矿井每年安排采掘作业计划时必须核定矿井生产和通风能力，必须按实际供风量核定矿井产量，严禁超通风能力生产。　

(4)矿井必须建立测风制度，每10d进行1次全面测风。对采掘工作面和其它用风地点，应根据实际需要随时测风，每次测风结果应记录并写在测风地点的记录牌上。应根据测风结果采取措施，进行风量调节。

 (5)矿井必须有足够数量的通风安全检测仪表。仪表必须由国家授权的安全仪表计量检验单位进行检验。

 (6)安全监控设备必须定期进行调试、校正，每月至少1次。甲烷传感器、便携式甲烷检测报警仪等采用载体催化元件的甲烷检测设备，每7d必须使用校准气样和空气样调校1次。每7d必须对甲烷超限断电功能进行测试。安全监控设备发生故障时，必须及时处理，在故障期间必须有安全措施。

 (7)安全监控设备必须具有故障闭锁功能。当与闭锁控制有关的设备未投人正常运行或故障时，必须切断该监控设备所监控区域的全部非本质安全型电气设备的电源并闭锁;当与闭锁控制有关的设备工作正常并稳定运行后，自动解锁。矿井安全监控系统必须具备甲烷断电仪和甲烷风电闭锁装置的全部功能。当主机或系统电缆发生故障时，系统必须保证甲烷断电仪和甲烷风电闭锁装置的全部功能闭。

2.3.2基于人的方面的整改措施

根据博德事故因果连锁理论，该事故的根本原因是管理失误，人的不安全行为是决定性的因素。人的不安全行为中直接行为人为电工，间接行为人为瓦检工、测风工以及管理人员等，被害者为工作面工人。由于行为人在超通风能力生产、瓦斯超限等危险出现阶段没能认识危险且进行有效行为响应，应该加强培训和管理。对于被害人的保护，可利用能量意外释放理论中的措施之一:在时间或空间上把能量与人进行隔离。而通过瑟利模型可知，能否隔离成功一定程度上取决于人对危险信号的敏感性和是否能及时作出正确的决策。综合以上分析提出以下整改措施:

 (1)加强企业安全文化建设，普及安全常识，强化煤矿职工的安全意识和自我保护意识，确立“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”的安全生产理念。

 (2)加强对工人的培训和教育，使他们认识井下带电检修电气设备、超通风能力生产、下井工作未佩戴自救器等危险状态，并在感觉到危险警告之后能够迅速、敏捷、正确地作出行为响应。

 (3)加强监管。企业要确立具有自己特色的安全生产管理制度，制定并落实各种事故防范预案。杜绝生产值班负责人脱岗等“三违”行为发生。

 (4)加大安全投人，确保安全防护设备的数量和质量。

 (5)认真落实安全生产责任制，制定和完善企业安全生产方针和制度，严格执行安全生产责任追究制度，深刻吸取事故教训。

3结束语

事故致因理论让我们认识了事故为什么会发生，是怎样发生的，以及如何防止事故发生。这些理论能够为事故原因的分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作从理论上提供科学的依据。但每一种致因理论都有其偏重点和适用条件，只有认真总结并合理利用才能达到事半功倍的效果。

1.李明. (2018). 煤矿安全管理的现状与问题分析[J]. 中国矿山, 47(5), 73-76.

2.马云. (2020). 煤矿事故预防措施研究[J]. 煤炭科技, 39(12), 70-72.

3.张华. (2019). 煤矿安全管理体系建设与实践[J]. 煤矿安全, (6), 33-36.

4.吴涛. (2021). 煤矿安全管理的思考与对策[J]. 中国煤炭工业, 47(8), 77-79.

5.胡庆峰，董翠英，曲建斌. 煤矿安全教育与培训效果评估方法研究[J]. 煤炭科学技术，2017，45(11): 59-62.